Formularz Integracyjny – Centrum Medyczne Medyk

Formularz integracyjny

1. Nazwa podmiotu leczniczego *

2. Nazwa jednostki organizacyjnej

3. Nazwa komórki organizacyjnej

4. Adres *

5 REGON

6. Telefon do osoby odpowiedzialnej za integrację od strony Kontrahenta

7. Email (do placówki oraz osoby odpowiedzialnej za integrację) *

8. OID zleceniodawcy *

OID (identyfikator podmiotu w systemie P1 nadany przez CSIOZ)

9. Kody resortowe *

A. Część I B. Część III C. Część IV D. Część V E. Część VII F. Część VIII

Nazwa systemu HIS: *

Nazwa oprogramowania medycznego używanego przez Kontrahenta.

Czy istnieje możliwość integracji programu medycznego zleceniodawcy z systemem MARCEL (informacja od dostawcy oprogramowania)? *

Proszę tę informację potwierdzić z producentem Państwa oprogramowania HIS.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Centrum Medyczne "Medyk" z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Szopena 1 *